重症肝病在临床上治疗困难、预后不良、进展迅速、病死率高，故备受关注。病因多由黄疸肝炎久延失治，湿热侵袭，酒食不节，劳欲过度，情志、药毒损伤所致。初病及气，继病及血与水，由肝及脾，进而及肾，终至肝、脾、肾俱虚，气血水积于腹内。重症肝病急性发作多湿热壅滞、疫毒炽盛邪实为主；慢性则多因肝脾肾俱虚，气血水互结为患，本虚标实虚实夹杂。若病势暴急，湿热疫毒，熏灼肝胆，内陷心营，阴液耗竭，三焦俱病，阴阳皆伤，每致邪闭正脱。
1 清利法
李某，女，34岁，2010年3月22日初诊。
患者有乙肝伴肝硬化病史多年，近来病情危重，住院半月余病情依然持续加重，继而前来寻求中医治疗。刻诊：抬入诊室，精神萎靡，全身黄染，尪羸骨立，腹胀脐突，肚上青筋，纳呆厌油，牙衄口苦，尿红赤不利如酱油状，大便不通，舌绛红苔薄腻，脉洪滑粗散。肝功能示：总胆红素316μmol/L，谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶56U/L，总蛋白70.4g/L，白蛋白28.5g/L，球蛋白41.9g/L。B超：肝硬化，门静脉高压，脾脏肿大，大量腹水（106毫米）。证属黄疸久延失治，湿热壅滞，熏蒸肝胆，疫毒炽盛，水浊停聚。暂拟疏利肝胆，清解祛湿，活血化瘀，通腑利水剂。
处方：1.绵茵陈30克，蒲公英30克，京赤芍30克，益母草25克，金钱草25克，半边莲25克，紫丹参25克，生麦芽30克，平地木20克，生大黄（后下）20克，柴胡15克，广郁金15克，虎杖15克，鲜藿香叶（后下）12克，姜厚朴12克。7剂，水煎服。2.满天星茶2瓶。3.玄明粉60克，分3次冲服。
二诊（4月19日）：药后大便畅下日数十行，诸症显轻，复查肝功能示：总胆红素189μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总蛋白66.3g/L，白蛋白31.2g/L，球蛋白35.1g/L；腹水(56毫米)。再拟前方去紫丹参，加云茯苓30克，炒莱菔子25克，猪苓20克，大腹皮20克。12剂，水煎服。余如前法。
三诊（5月10日）：牙衄止，腹胀消，溲清便畅。舌红苔白薄，脉虚滑。拟前方改大腹皮15克，炒莱菔子20克。12剂，余方继用。2010年5月31日复诊：前症悉平，但见晚间腹小坠胀，腰脊痠疼，月事闭止5月后又行，色鲜红量多。肝功能：总胆红素32μmol/L，谷丙转氨酶26U/L，谷草转氨酶45U/L，总蛋白76.1g/L，白蛋白40.0g/L，球蛋白36.1g/L；B超：腹水（-）。继拟前诊方去虎杖、丹参、益母草；改平地木15克，赤芍20克，加二苓各20克，炒莱菔子20克，白蔻（后下）5克。10剂继服以巩固之。
按：西医认为此病是慢加急性肝衰竭，中医辨证属于急黄范畴。此案药选茵陈、蒲公英、虎杖苦甘寒以清利湿热退黄为君；柴胡、生麦芽、厚朴、大腹皮疏肝理气燥湿为臣；茯苓、猪苓渗湿利水，半边莲、益母草解毒利水，赤芍、郁金、丹参凉血散瘀，大黄、玄明粉通腑泄热，鲜藿香叶芳化辟秽，共为佐药。鲜藿香叶一则防苦寒清泄偏盛，克伐阳气，热去寒生；二可加大本方辛散、芳化、泄浊之功。湿性黏腻重着，非燥不动，非化不起，非宣不散，非利不除。方中苦寒、苦温并用，清热祛湿而不伤阳，理气燥湿而不耗阴。清、化、燥、利诸法并用，以使疫毒瘀热之邪，分解于中焦，同时借助大黄、玄明粉通腑泄热之力，前后分消，邪有去路，以期达到截断扭转之效。满天星为伞形科植物天胡荽的全草，又名翳子草、江西小金钱草等常生于阴湿之地，上海名医陆士谔著《万病验方大全》引据各家经验对本品退黄疸作用做过相关论述。凡遇重症肝病黄疸难消退者，可用之煎汁酌加蜂蜜代茶时饮，配合汤药服用，常获满意疗效。
2 化瘀法
?徐某，女，38岁，2016年8月12日初诊。
原发性胆汁性肝硬化病史5年余，口服熊去氧胆酸等西药维持至今。患者近来因反复消化道出血，于2016年7月中旬前往医院行脾动脉栓塞术。术后反复发热，腹胀持续加剧，体重减少20公斤，继而前来求治。刻诊：搀入诊室，面色灰黑，形销骨立，腹胀如鼓，??青筋暴露，胁疼不已，口苦泛恶，纳呆不食，发热恶寒，体温38.6℃，溲黄赤大便溏薄，苔白滑腻质绛紫，脉滑数（126次/min）。血生化：总胆汁酸313.8μmol/L，总胆红素99.1μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶112U/L，总蛋白82.8g/L，白蛋白34.5g/L，球蛋白48.3g/L，碱性磷酸酶392U/L，乳酸脱氢酶554.5U/L，C反应蛋白79.7mg/L。血常规：白细胞12.7×109/L，中性粒细胞计数9.5×109/L，血小板741×109/L。B超示：肝硬化，门静脉高压，腹水（81毫米）。证属瘀热阻于肝胆脾胃，少阳、阳明合病，脏腑失和，水气内聚。拟和解少阳，清热祛湿，内泻热结，?化瘀利水剂。
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